以下の宛先と差出人住所&氏名を、使い慣れたお好きな筆記用具で書いて下さい。
縦書き横書きどちらでも可。差出人住所は途中まで、または架空住所でも可。







〒164−0839 東京都中岡市太陽町9-408 関口幸子様


















〜*〜*〜 以下、ご記入下さい。 印は、必須になります 〜*〜*〜

お名前:                         性別: 男  女 

ご年齢:     才  または    代       利き手: 右  左   

●ご住所:〒                                     

●ご出身:

●メールアドレス:                        

●血液型:
●好きな色:

ご職業:                                     

具体的なお仕事内容:
特に気になる運勢を1つ: 金運  愛情  仕事  健康 
●血圧: 高い 普通 低い 

なりたい理想の人物像(具体的に):

●好きな映画を1つ: 

感動系 コメディ アクション ミステリー・サスペンス  SFファンタジー ラブロマンス

●好きな料理を1つ: 和食  洋食  中華  韓国・エスニックなど辛い系

●好きな音楽を1つ: 

クラシック  洋楽  ジャズ  ボサノバ ロック クラブ系 J-POP  演歌

●兄弟姉妹の中であなたは?:  長子  中間子  末っ子  ひとりっ子   
ご記入年月日:  20    年    月    日